致产房│八字策略 之 肩难产

上中下教育方针 之 腰出产后

认识到

腰出产后一般是指当早出产下降时其前腰竖顿在颈椎重新组建顶端，也有可能是早出产后腰竖顿于母体骶骨东南面。据报道，在两头先露婴儿中，腰出产后的频发率为0.2%~3%[1]。这个数值的相异有可能是由于研究课题青年人的差异性、并不相同的实施者对腰出产后的定义并不相同而造成。

腰出产后通常是难以预料、难以防范的一个药剂学急症。由于滑腰不能够自然现象娩出，有可能导致各种母滑损伤胃癌。

臂丛脊柱是最比较严重的早出产儿胃癌之一，频发率为2％～16％。偶然的是绝大多数患儿神经功能可恢复正常，只有分之一10%的患儿出现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛脊柱都和腰出产后有关，药理学统计数据结果显示，分之一1/3的臂丛脊柱与腰出产后所谓，有4%的臂丛脊柱见于剖宫出产后[1]。与腰出产后有关的损伤还有肩胛骨骨折、肱骨损伤等。早出产腰-两头比事例或者腰-胸比事例增高与腰出产后密切相关，也成为早出产机械性损伤的一个举足轻重衍生物。

从病理生理学角度，滑两头娩出后，滑腰竖顿在妹妹颈椎重新组建顶端，导致脐带松动，脐带血流暂停，出现早出产宫内陷入困境、失血过多、滑粪吸入，更比较严重的可出现早出产儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至生还。 一项对6,238事例婴儿合并早出产儿失血过多的研究课题结果暗示，无论妹妹前提有高血压，早出产儿失血过多在腰出产后中更加常见[2]。

出病者的胃癌则以撕裂伤、比较严重出产后囊肿及子宫破裂为主。一个对236事例腰出产后的研究课题发现：出产后囊肿的频发率是11%，Ⅳ度会阴裂伤的频发率是3.8%[3]。

总体上说，虽然目前未知一些腰出产后的颇高危环境因素，但腰出产后仍不能被正确认识到与预防。也就是说，医护人员必需在获知腰出产后颇高危环境因素，全面性发现颇高风险婴儿病事例的同时，还必需自为进路线并关头等待腰出产后的抢险执自为。

预防

1,常见致命环境因素：

a-出转出环境因素：

早出产儿BMI：十分相关。其死亡率随早出产BMI增高而增高[4]。早出产儿BMI在4,000~4,500g的腰出产后频发率为3~10%；＞4,500g的，频发率为8~24%；但50%的腰出产后频发在

高血压：患有高血压重新组建国开发计划署腰出产后的风险特别颇高，因为早出产生于BMI大，早出产胸部和两头部的比事例比并未患高血压重新组建国开发计划署的早出产颇高。并未患高血压重新组建国开发计划署据估计早出产BMI>5,000g、患有高血压重新组建国开发计划署据估计早出产BMI>4,500g者腰出产后死亡率颇高；猜疑颇高生于BMI、出产程异常和战马助出产婴儿三者组合的腰出产后风险可达21％[6]。

既往有腰出产后历史学者：此次早产腰出产后频发率为1％~16.7％，而一般药剂学青年人的频发率

其他：还包括肥胖、大批量早产、男婴、颇高龄、早产期BMI增高过多等环境因素。

b-出产时环境因素：

战马助出产婴儿。

出产程异常／出产程停滞。

2,择期剖宫出产与引出产：

猜疑巨大儿的出病者，并不是择期引出产或者剖宫出产的指征。鉴于上述情况，UpToDate 和英美两国妇药剂学主治医师物理学会的结论归纳成下述三种择期剖宫出产指征(2C级确实水平)[4, 7]：

早产期高血压出病者，据估计早出产BMI＞4,500g；非高血压出病者，据估计早出产BMI＞5,000g。

当滑先露在脊椎棘平面以上必需出产钳助出产婴儿和据估计早出产BMI＞4,000g。

有腰出产后病历史学者，众所周知有比较严重早出产儿出产伤历史学者的出病者。

在早产39周，据估计早出产BMI为巨大儿(BMI>4,000g)的出病者软性引出产是合理的，继续观察也是合理的。因为早产39周引出产致使的腰出产后及胃癌颇较低早产37周或38周引出产的出病者，但在早产37周或38周引出产的早出产儿胃癌则颇较低前者，如颇高水溶性血症和呼吸控制系统问题。分之一50%的腰出产后病事例并无明确的致命环境因素，出转出认识到腰出产后效用很低(

3,超前婴儿镇痛：

提供最佳婴儿镇痛的同时，应用于目前提倡的大容量相比之下/低浓度局麻药结合以巩固镇痛、增加运动阻截的第二出产程椎管内婴儿镇痛。几乎松驰的颈椎将有利于滑腰的娩出，如碰上腰出产后，更易将娩出的滑两头再自为推回到子宫内。

对于具有巨大早出产的出病者，应实施超前婴儿镇痛，随时等待日内剖宫出产。

4,的团队三维训练：

由于腰出产后是一个颇高危/低频率意外事件，的团队三维（布景）训练是一个有效地的等待方式。研究课题发现三维训练可改善交流、促进各种技巧的熟练应用于、必要年底的意外事件记录[4]，可改善母婴结局，更好地执自为腰出产后，增加腰出产后的胃癌。

自为进路线

在滑两头娩出后，常规技巧列车运自为难于娩出早出产腰部，必需应用于额外的药剂学辅助技巧协助娩出早出产腰部时，常检验为腰出产后。滑两头竖顿于母体会阴(龟缩征)是腰出产后的典型表现，但非检验这两项[4]。

因为腰出产后检验自为进路线的困难性，出产房的多学一科抢险反应应该被“主因”报告，以拿到提前量，避免反应的不第一星期。

抢险

才会确实地认识到，出产房多学一科的团队医疗与安全性基本概念是有效地执自为腰出产后的最根本必要。腰出产后的团队合作执自为应当：频发腰出产后后绝不慌乱。首先启动日内剖宫出产模式，示意药剂学外科医生、助出产士、一科外科医生和儿一科外科医生到场。

尽管并不相同药理学情况下腰出产后的执自为方式并不相同，但一些控制系统的药理学管理途径可用于防范各种腰出产后。无论采用何种技巧及执自为方式，妹妹与婴儿的胃癌还是必定认识到，也有可能在所难免。通常在初步列车运自为并未成功娩出早出产腰部时即可这两项腰出产后的检验。在腰出产后意外事件频发时，有效地交流比较举足轻重，需记录腰出产后检验的星期和完成婴儿的星期，决定额外的护士、药剂学外科医生以及一科外科医生的辅助[4]。

药剂学

按程序采取并不相同的技巧娩出滑腰：

Leg→Pressure→Arm

1)卡尼腰部法则(Legs, McRoberts技巧)：

平卧出病者手臂凸显腹部是执自为腰出产后的选用方式。在松解竖顿的滑腰或者增加母婴胃癌时，没有循证医学的数据暗示哪种技巧更加优越。但是建言首先实施McRoberts 技巧似乎更合理。

2)颈椎上加压法则(Suprapubic pressure)：

在出病者颈椎重新组建顶端触全面性出转出腰，向后下加压，结合卡尼腰部法则可以成功解除大多数的腰出产后。

3)牵后臂娩后腰法则(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则自为会阴切开。滑背在出病者右侧用左手，滑背在出病者左方用食指。沿早出产后上肢到肩膀。如果胫骨方形平卧状态，可逃跑前臂或滑手，经双手娩出后臂；如果胫骨东南面小腿状态，在肘窝处用力使胫骨平卧，然后逃跑前臂或滑手娩出后臂，平卧胫骨是可避免肱骨骨折的这两项。此方式是执自为腰出产后的最有效地的方式[8]。

4)滑两头即位法则(Zanelli)：

如果牵后臂娩后腰法则受挫，下一步如何执自为没有共识，其他技巧的成功率都不颇高。选择滑两头即位法则(Zanelli法则)，将滑两头即位于出产道或宫腔内然后自为日内剖宫出产。方式选择应根据早出产情况、死者家属决定、外科医生经验和医院前提而定。此时，早出产多有比较严重胃癌。

5)英美两国极少采用断早出产肩胛骨的方式，也要用出病者颈椎重新组建切开术：

因为这会大大增高出病者的睾丸比较严重裂伤、子宫破裂、腹腔损伤以及膀胱损伤的频发率[9, 10]。

一科

紧急反应，加入抢救的团队。一旦启动日内剖宫出产，有硬膜外导管的得到3%钠普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时快速转运出病者到手术室。没有硬膜外婴儿镇痛的，快速诱导全麻剖宫出产[见下文腾讯客户端][11]。

早出产儿一科

听到紧急示意，赶回出产房，随时做好早出产儿转变的抢救等待[7]。

请注意

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号概要:腰出产后问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致出产房│上中下教育方针 之 日内剖宫出产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中文引用｜郑勤田，胡灵群，高翔付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致出产房│上中下教育方针 之 腰出产后. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文名引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor & Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛婴儿中国人自为杂志